Hoja de Admisión/Entrevista y Verificación de Calidad

Contribuyente Information
Por favor proporcione la siguiente información?

Nombre completo del contribuyente

Ocupación

Fecha de nacimiento del contribuyente

Celular

Telefono Primario

Direcction Postal, Num. de apartamento

Ciudad, Estado, Codigo Postal

Correo electrónico

Spouse Information
Proporcione la información de su cónyuge a continuación.

Nombre del cónyuge

Ocupación de su cónyuge

Fecha de nacimiento de su cónyuge

Direccion del esposo(a) numero de apartamento, codigo postal(si es diferente al del contribuyente)

Ciudad, Estado, Codigo Postal

Dirección de correo electrónico del cónyuge

¿Usted o su cónyuge asistieron a la universidad este año fiscal?

SiNo

¿Está legalmente ciego?

¿Esta su cónyuge legalmente ciego?

¿Está discapacitado permanente?

SiNo

¿Tiene su cónyuge una discapacidad permanente?

SiNo

Confirme su estado civil marcando una categoria. Todas las categorias de estado civil a continuacion se basan en su estado desde el 31 de Diciembre. 1) Soltero(a)2) Casado llenando juntos3) Casado llenando separados4) Cabeza de familia5) Viudo(a) con depende

¿Alguien más puede reclamarlo como depende en su declaración de impuestos?

SiNo

¿Alguien más puede reclamar a su cónyuge como depende en su declaración de impuestos?

SiNo

Información Depende: Proporcione la información de su(s) Depende(s) a continuación.

Depende #
Nombre Completo

Fecha de nacimiento

Relación

¿Número de meses que el Depende vivió en su hogar en el año fiscal?

¿Gastós del cuidado de menores y depende, tales como servicios de guardería?

Depende #
Nombre Completo

Fecha de nacimiento

Relación

¿Número de meses que el depende vivió en su hogar en el año fiscal?

¿Gastós del cuidado de menores y dependes, tales como servicios de guardería?

¿Alguno de sus dependes está legalmente discapacitado?
SiNo

Por favor provee la información del cuidado del nino debajo:

Servicios de guardería #
Servicios de guardería Nombre, dirección y número de teléfono:

Numero de seguro social o numero de Identificacion (EIN) si es un negocio como daycare:

Cantidad pagada $

Ingresos
favor de indicar si recibio alguno de los siguientes:
DeseempleoPensión alimenticiaBeneficio del Seguro socialGanancias de juegoIngresos por trabajo propioGanancias con 1099Propinas u otras ganancias que no fueron reportadas
Proporcione información adicional aquí:

Deduciones por articulos:

¿Es dueño de casa?

SiNo

Indíquenos el monto de los intereses hipotecarios y los impuestos sobre la propiedad pagados este año fiscal.

¿Hizo alguna contribución benéfica?

SiNo

Si es así, indique el monto del gastó aquí:

¿tuvo algún gastó médico?

SiNo

Si es así, indique el monto del gastó y los detalles aquí:

¿Gastos de empleo no reembolsados?

SiNo

Si es así, proporcione los detalles:

Crédito por Ingreso del Trabajo

¿Es su estado civil "Casado que presenta una declaración por separado"?

SiNo

¿Ustéd y su cónyuge tienen un número de Seguro Social que les permita trabajar?

SiNo

¿Es su ingreso de inversión menos de $3,200?

SiNo

¿Alguien más puede reclamarlo como un niño calificado?

SiNo

¿Fue ciudadano estadounidense o extranjero residente durante todo el año?

SiNo

Esta sección debe ser llenada únicamente por contribuyentes con dependes.

Depende : es mi hijo, hija, hijastro, hijo adoptivo, hermano, hermana, hermanastro, hermanastra, medio hermano, media hermana o descendiente de alguno de ellos?

¿Estos dependes presentarán su propia declaración como casados que presentan una declaración conjunta?

¿Su depende vivió con usted durante más de la mitad del año?

¿Puede cualquier otro contribuyente reclamar a su depende en su declaración de impuestos?

Si la respuesta es NO, continúe, si es Sí, ¿es su ingreso bruto ajustado modificado (AGI) más alto que el de cualquier otro contribuyente?

Esta sección es para ser llenada por contribuyentes sin dependes:

¿Fue su residencia principal en los Estados Unidos todo el año?

SiNo

¿Tenía usted, o su cónyuge si presentó una declaración conjunta, al menos 25 años de edad pero no más de 65 años al final del año?

SiNo

¿Es elegible para ser reclamado como depende en la declaración de impuestos de otra persona?

SiNo

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